Медицинская страховка с каждым годом для все большего числа людей становится привычным атрибутом жизни. Во многих компаниях медстраховка входит в стандартный соцпакет для сотрудников. Как работает страховая медицина в Беларуси? Зачем вообще нужна страховка, если у нас и так бесплатная медицина? Кто может оформить страховку? А кому могут отказать?
Этот материал впервые появился на сайте Talon.by в мае 2022 года.
Составить подробный гайд по добровольному страхованию медицинских расходов помогли генеральный директор Белорусской ассоциации страховщиков Ирина Мерзлякова и начальник управления медицинского страхования «Промтрансинвест» Эдуард Козырев.
Зачем нужна медицинская страховка, если в Беларуси бесплатная медицина?
Обращаясь за медпомощью в государственное учреждение, мы можем получить необходимую медицинскую услугу бесплатно. Точнее, она уже оплачена из наших налогов, они собираются в общий фонд, из которого финансируется система здравоохранения.
Но не всегда удается получить нужную медуслугу оперативно: талон к лору только через две недели, а чтобы сдать анализ на гормоны, нужно сначала попасть к специалисту и получить направление.
А полис добровольного страхования медицинских расходов (ДСМР) позволяет быстро, без очередей (и потраченных нервов) в удобном для себя медцентре и в удобное время попасть на консультацию к специалисту, сдать анализы, пройти УЗИ, КТ, МРТ и другие обследования и процедуры.
Полис ДСМР – это дополнительное благо, которое упрощает нам жизнь
В Европе, где работает система страховой медицины, смысл полиса ДСМР такой же: люди оформляют его, чтобы получить какую-то услугу быстро и в удобное время, что не всегда можно сделать по полису обязательного медстрахования (ОМС).
В каких ситуациях поможет медстраховка?
Страховка нужна при внезапном расстройстве здоровья: если вы заболели, будь то мочекаменная болезнь или банальное ОРВИ, получили травму или у вас обострилось хроническое заболевание, страховка покроет расходы на получение медицинской помощи.
Кто может оформить страховку?
Страхуются как юридические лица, то есть коллективы организаций, так и физлица. При желании любой человек может обратиться в страховую компанию и оформить себе полис.
Для коллективов страхование оформляют на более интересных условиях, потому что здесь учитывается численность: чем больше коллектив, тем дешевле обойдется страховка.
В Беларуси 90% полисов ДСМР – это корпоративные программы.
Оформление страховки для сотрудников стало частью корпоративной культуры и во многих компаниях уже входит в стандартный соцпакет.
По данным на конец 2021 года всего в Беларуси было застраховано 673 000 человек, за год прирост составил около 120 000 человек.
А ребенка можно застраховать?
Да, компании страхуют детей. Условия нужно уточнять индивидуально в каждой страховой компании, потому что кто-то не страхует маленьких детей, у кого-то для детей работает повышающий коэффициент, у кого-то стоимость страховки для ребенка и взрослого не отличается.
С точки зрения страховой ребенок несет большие риски: дети чаще, чем взрослые, и болеют, и травмируются.
Я хочу застраховаться. Что для этого нужно?
- Обратиться в страховую компанию.
- Выбрать программу страхования. То есть тот перечень медицинских услуг (консультаций, анализов, обследований, манипуляций), расходы на которые покроет страховая компания при необходимости. Это может быть только амбулаторно-поликлиническая помощь, может – амбулаторно-клиническая плюс стационарная; возможно, дополнительные риски по стоматологической помощи и медикаментозному обеспечению.
- Заполнить анкету. При расчете страхового взноса страховые компании учитывают возраст клиента, есть ли у него те или иные хронические заболевания. Сведения в анкете должны быть достоверными, потому что если в процессе страхования выявляется заболевание, которое не было указано в анкете (а у клиента диагноз уже был выставлен на момент заключения договора), страховая компания может по этому заболеванию его не сопровождать.
- Заключить договор со страховой компанией. Договор заключается на год. Клиенту выдается страховой полис на бланке строгой отчетности – это и есть договор страхования. Дополнительно выдается пластиковая идентификационная карточка.
Чем больше услуг предполагает программа, тем выше будет стоимость страхового взноса
При корпоративном страховании оформлением страховки занимается компания, самому сотруднику не нужно ни идти никуда, ни заполнять анкету.
А мне могут отказать в страховке?
Застраховаться может каждый. Но чем больше у человека уже есть диагнозов, чем выше возраст, тем больше рисков для страховой. Соответственно, тем выше будет коэффициент при расчете страхового взноса. Проще говоря, страховка обойдется дороже.
От чего можно застраховаться?
Каждая страховая компания предлагает свои программы, которые включают определенный перечень услуг: консультации специалистов, разного рода анализы и обследования, медицинские манипуляции, расходы на которые покроет страховка, если возникнет страховой случай.
Это может быть готовая программа страхования с уже определенным перечнем медицинских услуг.
Например, все страховые компании предлагают унифицированную программу – получение амбулаторно-поликлинической помощи только в госучреждениях. Эта программа согласована в Минфине и Минздраве. Страховой взнос такой программы – 300 долларов в год. Она покроет получение помощи на сумму 5000 долларов. Эта программа включает ограниченное число посещений к ограниченному числу специалистов.
Также страховые компании дают возможность составить свою индивидуальную программу и включить в нее не только амбулаторно-поликлиническую помощь, но и дополнительные услуги: пребывание в стационаре, дополнительные риски, покупку лекарств, стоматологическую помощь.
Что такое страховой случай?
Страховой случай – это внезапное расстройство здоровья, расходы на диагностику и лечение которого оплачивает страховая компания. Но при условии, что это расстройство считается страховым случаем по Правилам страхования и предусмотрен вашей Программой страхования.
То есть если ваша страховка включает визит (или несколько визитов) к лор-врачу и у вас заболело ухо, то это будет страховым случаем и вам оплатят поход к лор-врачу. А если врач вам назначит, например, диагностику слуха, а она не включена в вашу страховую программу, то это обследование не будет считаться страховым случаем, и страховая компания не покроет расходы на него.
Что не относится к страховому случаю?
- Онкозаболевания, злокачественно протекающие доброкачественные заболевания;
- туберкулез;
- ВИЧ/СПИД;
- инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);
- аутоиммунные заболевания;
- диабет 1-го типа;
- врожденные и генетические болезни;
- профессиональные заболевания (например, саркоидоз легких у шахтеров, т. е. болезнь, полученная в результате работы);
- гепатиты, цирроз;
- другие заболевания, состояния. Полный список не страховых случаев прописан в Правилах ДСМР страховой компании, они согласованы Минфином. Список не страховых случаев примерно одинаковый у всех компаний, но могут быть свои нюансы.
Если у вас есть какой-то из этих диагнозов и проблемы со здоровьем связаны именно с этим заболеванием, то страховка это не покроет.
Как правило, эти диагнозы требуют диспансерного наблюдения. В Беларуси работают госпрограммы, по которым человек получает необходимое лечение, консультации специалистов, обследования.
Сколько стоит страховка?
Страховой взнос колеблется от 300 до 1000 долларов в год. И в вашем полисе, помимо перечня услуг, будет указана сумма, на которую вы можете получать амбулаторно-поликлиническую помощь.
Обычно это достаточно высокая сумма, потратить которую среднестатистическому человеку крайне сложно. Да и смысл не в том, чтобы отходить по врачам на все деньги, а в том, чтобы вы были уверены, что в случае форс-мажора со здоровьем у вас будет возможность оперативно и качественно получить медицинскую помощь и не переживать, как ее оплатить.
А если все же я потрачу больше, чем указано в страховке?
Такие случаи крайне редки. Но если такое случится, то страховая компания свяжется с вами и попросит вернуть перерасходованную сумму.
Я заболел(-а), у меня есть страховка. Что делать?
- Звоните в колл-центр вашей страховой компании.
- Рассказываете оператору, что случилось. В колл-центре работают в том числе специалисты с медицинским образованием. Они спрашивают, что случилось, какая проблема возникла, какие симптомы, чтобы понять, куда, к какому специалисту вас направить. Каждый клиент занесен в базу. И специалист колл-центра видит, по какой программе клиент застрахован, какой набор услуг в нее входит и в каких учреждениях он может их получить. Сделав опрос о возникшей проблеме, специалист понимает, попадает ли этот случай в рамки страхового.
- Если да, то специалист либо сам подыскивает врача, либо учитывает пожелания клиента по дате, по времени, по конкретному специалисту и записывает клиента на прием. После этого специалист отправляет гарантийное письмо в медучреждение, в нем указано, какую конкретно услугу клиент должен получить.
Может быть другая последовательность: клиент сам записывается в медцентр, а потом звонит в страховую, также рассказывает, что с ним случилось, и сообщает, когда, куда и к кому он записался на прием. Специалист колл-центра точно так же проверяет, страховой ли это случай. И если да, то направляет в медучреждение гарантийное письмо.
Иногда может быть и так, что человек не стал сначала звонить в страховую (по разным причинам), сходил к врачу или на обследование, оплатил услугу за свои деньги, а потом обратился в страховую, чтобы ему компенсировали расходы. Опять же, если это страховой случай, то страховая компания попросит его прислать пакет документов и затем перечислит необходимую сумму.
А если я попал в ДТП, мне оплатят лечение?
Да, это страховой случай. И страховка покроет те расходы, которые предусмотрены вашей программой. Если в нее включено пребывание в стационаре, покупка медикаментов, то страховая оплатит это.
Если будет какой-то сложный перелом и понадобится установка пластины или металлических конструкций, то есть это будет частью лечения, то страховка тоже покроет это.
А вот, например, замена сустава уже не будет страховым случаем. Страховка не покрывает расходы на изделия медицинского назначения.
Врач назначил консультацию других специалистов, анализы и обследования. Их страховка покроет?
Если они необходимы для постановки точного диагноза, то да, покроет.
Для этого нужно выслать в страховую компанию заключение врача со всеми назначениями (обычно его отправляют через электронную почту или мессенджеры). Специалист страховой исключает случаи гипердиагностики, то есть необоснованное (не в соответствии с протоколами диагностики Минздрава) назначение каких-либо дополнительных консультаций, обследований, анализов.
Например, если вы обратились к гинекологу с какой-то проблемой, а он наряду с мазками и УЗИ молочных желез назначает вам МРТ головы, то, скорее всего, это посчитают необоснованным назначением.
Страховая не хочет покрывать какие-то расходы и считает мой случай не страховым. Я не согласен (не согласна). Что делать?
По законодательству решение таких споров происходит в суде. Но, как показывает практика, до суда обычно не доходит, и все спорные вопросы решаются на уровне компании.
Где сделать страховку?
В Беларуси сегодня работают 15 страховых компаний, лицензия на ДСМР есть у 14 из них:
- «Белгосстрах»
- «Белнефтестрах»
- «Белэксимгарант»
- «БелВЭБ Страхование»
- «Промтрансинвест»
- «Асоба»
- «КЕНТАВР»
- «Имклива Иншуранс»
- «Белросстрах»
- «ТАСК»
- «Ингосстрах»
- «Купала»
- «Евроинс»
- «ПриорЛайф»
Купить медицинскую страховку можно также у страхового брокера. Это компании-продавцы, они продают полисы нескольких компаний. Придя к ним, вы сможете выбрать из нескольких предложений, они расскажут, у кого какие скидки, акции, какие сильные стороны у той или иной компании. Список действующих страховых брокеров можно посмотреть на сайте Министерства финансов.
Фото: Unsplash.com.